導(dǎo)讀:PCOS是臨床多發(fā)疑難疾病之一。對其診斷數(shù)十年來有所進展,但對其病理生理學(xué)以及遺傳學(xué)相關(guān)因素仍然在不斷獲得研究進展。
我講PCOS系列課程的目的,主要是基于臨床三十余年的研究,以及三十余年來我們一直在PCOS治療的第一線。深知這一問題的復(fù)雜性。
但有些問題必須討論,無法回避。
(一)排卵問題
排卵問題是PCOS發(fā)現(xiàn)及最初至今診斷標準的基石。對這一問題臨床仍然存在嚴重誤區(qū)。主要是對遺傳學(xué)和代謝因素導(dǎo)致的排卵問題認知尚淺有關(guān)。
一直以來,在PCOS診斷中,排卵問題是首要爭議問題,是持續(xù)無排卵?還是排卵稀發(fā),排卵不規(guī)則?從1990年NIH標準至2018年國際標準,從最初的持續(xù)無排卵(3個周期)到鹿特丹標準降低為排卵稀發(fā),以及高雄相關(guān)標準,以及日本標準對軸的重視等,一直存在爭議。
對此,當離開遺傳學(xué)相關(guān)信號通路等分子機制整體,特別是代謝相關(guān)因素及其與生殖關(guān)系未能足夠重視分析時,則對無排卵或排卵稀發(fā)問題,可能無法深入或進入誤區(qū)。這一問題涉及到治療方案的選擇,也是遠期預(yù)后的重大問題。是否簡單的避孕藥方式替代周期,這種長期避孕藥軸腺靶抑制,以及相關(guān)代謝問題無法緩解,甚至體重增加為基礎(chǔ)的糖脂等代謝紊亂進一步加劇,糖尿病及進展的大量人群,特別是女性糖尿病本身及子代問題,這讓我們深深震驚和深思。
強化和促進自然排卵節(jié)律建立,促進生殖及其內(nèi)分泌的節(jié)律化有序化和同步化的建立,不應(yīng)該是PCOS診斷干預(yù)治療預(yù)后的核心嗎?
遺傳學(xué)因素相關(guān)的無排卵或排卵障礙,糖脂代謝紊亂及進展帶來的排卵障礙等,需要更深一步的全方位病理生理學(xué)分析和關(guān)注。而不是簡單的激素人工周期持續(xù),或不可治愈論。
診斷標準的低門檻已經(jīng)成為臨床的巨大問題。大量人群被PCOS診斷,并不可動搖的避孕藥方式,其真正意義和價值何在?這是不可治愈論的根據(jù)嗎?
每個女性都有建立自然排卵節(jié)律的潛在力量,這在遺傳學(xué)和發(fā)育生物學(xué)中是基礎(chǔ)。其影響因素有哪些?這才是重點。
代謝問題的普遍性,以及對生殖及其內(nèi)分泌的節(jié)律化有序化和同步化的影響,更是臨床重點之一。
實際上,PCOS涉及軸腺靶,代謝及全身效應(yīng)。最為重要的是生殖及節(jié)律為核心的,為生殖服務(wù)的代謝問題動態(tài)關(guān)聯(lián)。
生殖及其內(nèi)分泌的節(jié)律化有序化和同步化是動態(tài)的,連續(xù)延續(xù)的,軸腺靶協(xié)調(diào)的,人體生命幾乎所有組織細胞生化分化和代謝運轉(zhuǎn)與持續(xù)都參與的復(fù)雜過程。而生殖及其內(nèi)分泌的節(jié)律化有序化和同步化是生命形式的核心之一。
建立和維持女性生殖及其內(nèi)分泌的節(jié)律化有序化和同步化,這是PCOS不可動搖的核心,也是診斷,病理生理分析及治療,預(yù)后的核心。
(二)高雄還是低雌問題?
在PCOS認知之初,以及最初診斷標準至今,高雄一直處于PCOS診斷的始終重要必備條件。
然而,真正的高雄更多的指向遺傳病。
PCOS的高雄實質(zhì)是卵巢失節(jié)律,無排卵,在伴隨排卵產(chǎn)生內(nèi)分泌過程中,卵泡高募集,卵泡優(yōu)勢化受阻。卵巢顆粒細胞及膜細胞產(chǎn)生的雄激素由于排卵失節(jié)律,軸腺靶的節(jié)律化有序化和同步化停滯,雄激素無法轉(zhuǎn)化為雌激素,因此,出現(xiàn)臨床高雄。
影響這一過程的因素包括代謝因素,而代謝因素一般會在初潮幾年,多數(shù)病例會有一段呈經(jīng)的規(guī)則排卵。幼年始的糖脂代謝異常,或肥胖,或脂肪營養(yǎng)不良(從宮內(nèi)開始),則會導(dǎo)致初潮始就難以建立排卵節(jié)律。
PCOS的高雄在臨床并不嚴重,而從幼年開始的雄激素效應(yīng)強化,則首先應(yīng)考慮并分析遺傳性問題。
當我們思維和分析立足于:生殖及其內(nèi)分泌的節(jié)律化有序化和同步化時,則PCOS高雄的重要性有所下降,更重要的我們看到的是,由于軸腺靶的失節(jié)律停滯化,帶來的低雌效應(yīng)。也可以說,PCOS的所有臨床表現(xiàn),包括無排卵或排卵稀發(fā)帶來的代謝問題,或代謝問題導(dǎo)致排卵障礙,雌激素低均是核心病理生理。包括多毛和痤瘡。而糖脂代謝及代謝綜合征更為雌激素效應(yīng)相關(guān)的糖脂代謝率下降等(也包括甲狀腺功能)有關(guān)。雌低性多毛,雌低性痤瘡在臨床十分常見。
因此,所謂幾十年來的降雄理論,或高雄理論,對于PCOS來說一直是誤區(qū)所在。而生殖及其內(nèi)分泌的節(jié)律化有序化和同步化才是核心。PCOS的高雄是由于生殖及其內(nèi)分泌的節(jié)律化有序化和同步化停滯相關(guān)。而由此帶來的更重要問題是在一個周期,更長周期,長達數(shù)月數(shù)年的雌激素效應(yīng)低下,從而導(dǎo)致一系列臨床問題。
建立生殖及其內(nèi)分泌的節(jié)律化有序化和同步化,在自然排卵節(jié)律建立中,周期性產(chǎn)生軸腺靶的節(jié)律化有序化和同步化,雌激素周期產(chǎn)生與反饋及效應(yīng),這是女性生殖生理的至關(guān)重要的核心基礎(chǔ)。這也是降雄最為有效的方法。
真正的高雄,或?qū)嵸|(zhì)的高雄,幾乎可以全部找到遺傳學(xué)因素。
因此,高雄相關(guān)的遺傳學(xué)因素尋因,才是鑒別和深度診斷PCOS的重點。
在此節(jié)講課中,對于高雄相關(guān)的遺傳疾病,如下有具體分析。
在講課視頻中更加清晰和詳細。
高雄的來源,必須清晰,腎上腺高雄必須鑒別。而PCOS高雄是來源于性腺的高雄。而性腺的高雄仍然與遺傳學(xué)因素高度交織,涉及性腺發(fā)育,類固醇轉(zhuǎn)化及效應(yīng)(受體)變異。
PCOS持續(xù)已久的高雄論,需要從基礎(chǔ)研究和臨床實際,以及遺傳,代謝角度更加深入的分析和討論。基于遺傳學(xué)因素的病理生理分析,類固醇激素轉(zhuǎn)化機制及影響因素分析。當立足于生殖及其內(nèi)分泌的節(jié)律化有序化和同步化觀點時,則PCOS的診斷和分析會更加明確。
生殖及其內(nèi)分泌的節(jié)律化有序化和同步化是王若光教授提出,并30年來一直強調(diào)和堅持觀點。
因此,對于高雄觀點,我們更加推薦:雌低,雄高雌低,雌低等軸激素(FSH,LH,PRL),腺激素(P,T四項,E1,E2)等聯(lián)合分析。
而動態(tài)性,節(jié)律性,演變性,即生殖及其內(nèi)分泌的節(jié)律化有序化和同步化才是核心。理解失節(jié)律或停滯時,才能更加理解PCOS的內(nèi)分泌后果。也更易于理解生殖節(jié)律化有序化和同步化與代謝問題交織,相互影響及其后果的清晰化。則會更加重視代謝進程及后果對人體自身,家庭,醫(yī)療及全社會帶來的問題。
(三)卵巢多囊(PCO)問題
在PCOS的診斷標準中,關(guān)于影像學(xué)卵巢多囊樣改變問題,也是幾經(jīng)爭議。而實際上僅僅是從PCOS卵泡數(shù)量上來診斷,則更易進入誤區(qū)。
而必須是,內(nèi)分泌與影像學(xué)的聯(lián)系分析,特別是基于生殖及其內(nèi)分泌的節(jié)律化有序化和同步化分析,才能避免走入誤區(qū)。
因為,我們臨床常常看到,達不到PCO影像特征時,也常有失節(jié)律的無排卵,甚至雄高雌低現(xiàn)現(xiàn)象。
PCO的小卵泡數(shù)量,也是爭議或多于12個甚至26個才能診斷的建議。這在幾十年的診斷標準中,與高雄論交織。
臨床看到較多病例,PCO的卵泡數(shù)量,一定不能孤立的用于PCOS診斷。但臨床誤區(qū)已深,卵巢影像學(xué)PCO特征固然重要,但這決非PCOS診斷僅僅PCO以偏蓋全的證據(jù)。只是是條件之一。而節(jié)律化有序化和同步化即是生命形式和基礎(chǔ),更是所有內(nèi)分泌和影像變化的基礎(chǔ)與交織。
(四)遺傳學(xué)分層與歸類
PCOS的遺傳學(xué)因素分析,并對其進行分層,從目前的全世界大量文獻研究進展中可窺其貎。
分層即基于PCOS病理生理,基于表型樹(證據(jù)鏈)-疾病譜(代謝及類固醇轉(zhuǎn),以及影響因素如生長因子或炎癥因子等)-基因網(wǎng)絡(luò)(基因效應(yīng)與相互作用)等。
由于我們可以看出,PCOS的遺傳學(xué)報告因素包括:(1)類固醇轉(zhuǎn)化合成及其效應(yīng)(受體)變異;(2)代謝因素(高胰島素血癥胰島素拒抗糖耐量受損相關(guān),以及脂代謝相關(guān)的脂肪營養(yǎng)不良等)關(guān)聯(lián)遺傳變異;(3)轉(zhuǎn)化生長因子相關(guān)生殖性發(fā)育相關(guān)基因變異,如AMH等,性腺產(chǎn)生高雄相關(guān);(4)生長因子相關(guān)基因變異如IGF及IGFR等。(5)細胞分化與增殖等。(6)其他類型,如先天性多囊卵巢等。
以下內(nèi)容在其后的講課中繼續(xù)分享和討論。
(五)PCOS的病理生理復(fù)雜化漸進演變
(六)生殖及其內(nèi)分泌的節(jié)律化有序化和同步化在PCOS診治中的意義
(七)PCOS的中西醫(yī)結(jié)合診治進展